Domov
Domov
Vyhľadávanie
Informácie
Agenda
Agenda
Spisy
Opatrenia
Prokuratúry
Súdne konania
Monitoring
Príbehy
Príbehy
Aktuality
Aktuality
Správy
Pre médiá
V médiách
Oznamy
Oznamy
Pomoc Ukrajine
Koronavírus
Monitoring
Monitoring
Zariadenia sociálnych služieb
Psychiatrické zariadenia
Kalendár
Kalendár
Vyhľadávanie:
Nástroje
#
Web
Príbehy
Svojvoľné rozhodovanie zdravotnej poisťovne: napriek splneniu podmienok pacientke so sklerózou mult
Príbeh 15/2022 - Správa o činnosti komisára pre osoby so zdravotným postihnutím za rok 2022
piatok 28.05.2021
streda 20.07.2022
Svojvoľné rozhodovanie zdravotnej poisťovne: napriek splneniu podmienok pacientke so sklerózou multiplex odmietla schváliť kúpeľnú liečbu
Kúpeľná liečba je nepochybne jednou z najefektívnejších liečebných metód, ktorá má hlbokú tradíciu a ľudstvo ju využíva už celé stáročia. Procedúry v kúpeľoch ovplyvňujú telo, myseľ aj celkovú pohodu človeka a vedú k zlepšeniu jeho celkového stavu. Vďaka tomu má pravidelná liečba v kúpeľoch nenahraditeľné účinky na ľudský organizmus a pomáha zvýšiť kvalitu života chronicky chorých pacientov.
Príbeh 15/2022 - Správa o činnosti komisára pre osoby so zdravotným postihnutím za rok 2022
piatok 28.05.2021
streda 20.07.2022
Pani Daniela trpí sklerózou multiplex. Je to dlhodobé ochorenie, pri ktorom je imunitný systém nadmerne aktívny a napáda niektoré štruktúry vlastného tela - v tomto prípade centrálneho nervového systému (mozog a miechu). Ide o postupujúce ochorenie a doposiaľ neexistuje liek, ktorý by sklerózu multiplex vyliečil. K dispozícii sú však liečebné postupy, ktoré môžu upraviť priebeh a postup ochorenia. K takýmto postupom patrí aj kúpeľná liečba.
Aj pani Daniela chcela pre zlepšenie svojho celkového zdravotného stavu a nesporné priaznivé účinky absolvovať kúpeľnú liečbu.
Union zdravotná poisťovňa, a. s. však jej návrh odmietla z dôvodu, že podľa priloženého lekárskeho neurologického nálezu a vykázanej karty poistenca nebola „sústavne odborne liečená“.
Pani Daniela nerozumela tomuto pojmu - k svojmu návrhu na kúpeľnú liečbu predsa priložila lekárske správy, z ktorých bolo zrejmé, že pravidelne absolvuje kontroly na neurologickej ambulancii.
Aké práva pani Daniely garantované v Dohovore o právach osôb so zdravotným postihnutím boli konaním zdravotnej poisťovne dotknuté?
Článok 25 - Zdravie
Tento článok upravuje právo osoby so zdravotným postihnutím na zabezpečenie prístupu k zdravotnej starostlivosti, vrátane liečebnej rehabilitácie. Osoby so zdravotným postihnutím majú právo na dosiahnutie najlepšieho možného zdravia bez diskriminácie na základe zdravotného postihnutia. Štát sa zaviazal prijať všetky príslušné opatrenia, ktorými zabezpečí osobám so zdravotným postihnutím prístup k zdravotnej starostlivosti vrátane liečebnej rehabilitácie, takisto sa zaviazal poskytovať zdravotnú starostlivosť, ktorú osoby so zdravotným postihnutím vrátane detí a starších osôb špecificky potrebujú v dôsledku svojho zdravotného postihnutia, a to vrátane včasného zistenia, prípadne intervencie a služby určené na minimalizáciu alebo prevenciu ďalšieho zdravotného postihnutia.
Aké však bolo naše prekvapenie, keď nám zdravotná poisťovňa zaslala tú istú strohú odpoveď, ako predtým pani Daniele: že návrh na kúpeľnú liečbu bol zamietnutý z dôvodu, že nebola „sústavne odborne liečená“. Zdravotná poisťovňa nijako
nešpecifikovala, čo rozumie pod pojmom „sústavne odborne liečená osoba“
. Keďže sme sa s touto odpoveďou neuspokojili, požiadali sme Ministerstvo zdravotníctva SR o vysvetlenie pojmu „sústavne odborne liečená osoba“.
Ministerstvo zdravotníctva SR nás informovalo, že vyhláška
[1]
definuje zoznam chorôb, pri ktorých sa poskytuje poistencovi tzv. „dispenzarizácia“. Dispenzarizácia je pravidelné sledovanie pacienta s určitou chorobou a vykonáva sa v prípade chronických chorôb, ktoré si spravidla vyžadujú dlhodobú a sústavnú liečbu a pravidelné sledovanie zdravotného stavu. Frekvenciu týchto kontrol definuje práve spomenutá vyhláška.
V prípade pani Daniely a jej diagnózy vyhláška stanovuje frekvenciu vyšetrení raz za 6 mesiacov u neurológa.
Pani Daniela absolvovala pravidelné kontroly u neurológa 2-krát ročne, presne tak, ako to vyžaduje vyhláška a mala o tom aj všetky lekárske potvrdenia. Kde sa teda stala chyba?
Pri preskúmavaní tohto prípadu sme museli konštatovať, že
zdravotná poisťovňa nepostupovala v súlade so zákonom a porušila právo pani Daniely na zdravotnú starostlivosť podľa platných právnych predpisov Slovenskej republiky, a zároveň porušila aj Článok 25 Dohovoru
. Zdravotnej poisťovni som preto uložila opatrenia na nápravu:
[1]
Vyhláška č. 127/2014 Z. z., ktorou sa ustanovuje zoznam chorôb, pri ktorých sa poskytuje poistencovi verejného zdravotného poistenia dispenzarizácia, frekvencia vyšetrení a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti vykonávajúci dispenzarizáciu, v znení neskorších predpisov.
Detail
Príbeh 15/2022 - Správa o činnosti komisára pre osoby so zdravotným postihnutím za rok 2022
piatok 28.05.2021
streda 20.07.2022
Svojvoľné rozhodovanie zdravotnej poisťovne: napriek splneniu podmienok pacientke so sklerózou multiplex odmietla schváliť kúpeľnú liečbu
Kúpeľná liečba je nepochybne jednou z najefektívnejších liečebných metód, ktorá má hlbokú tradíciu a ľudstvo ju využíva už celé stáročia. Procedúry v kúpeľoch ovplyvňujú telo, myseľ aj celkovú pohodu človeka a vedú k zlepšeniu jeho celkového stavu. Vďaka tomu má pravidelná liečba v kúpeľoch nenahraditeľné účinky na ľudský organizmus a pomáha zvýšiť kvalitu života chronicky chorých pacientov.
Príbeh 15/2022 - Správa o činnosti komisára pre osoby so zdravotným postihnutím za rok 2022
piatok 28.05.2021
streda 20.07.2022
Pani Daniela trpí sklerózou multiplex. Je to dlhodobé ochorenie, pri ktorom je imunitný systém nadmerne aktívny a napáda niektoré štruktúry vlastného tela - v tomto prípade centrálneho nervového systému (mozog a miechu). Ide o postupujúce ochorenie a doposiaľ neexistuje liek, ktorý by sklerózu multiplex vyliečil. K dispozícii sú však liečebné postupy, ktoré môžu upraviť priebeh a postup ochorenia. K takýmto postupom patrí aj kúpeľná liečba.
Aj pani Daniela chcela pre zlepšenie svojho celkového zdravotného stavu a nesporné priaznivé účinky absolvovať kúpeľnú liečbu.
Union zdravotná poisťovňa, a. s. však jej návrh odmietla z dôvodu, že podľa priloženého lekárskeho neurologického nálezu a vykázanej karty poistenca nebola „sústavne odborne liečená“.
Pani Daniela nerozumela tomuto pojmu - k svojmu návrhu na kúpeľnú liečbu predsa priložila lekárske správy, z ktorých bolo zrejmé, že pravidelne absolvuje kontroly na neurologickej ambulancii.
Aké práva pani Daniely garantované v Dohovore o právach osôb so zdravotným postihnutím boli konaním zdravotnej poisťovne dotknuté?
Článok 25 - Zdravie
Tento článok upravuje právo osoby so zdravotným postihnutím na zabezpečenie prístupu k zdravotnej starostlivosti, vrátane liečebnej rehabilitácie. Osoby so zdravotným postihnutím majú právo na dosiahnutie najlepšieho možného zdravia bez diskriminácie na základe zdravotného postihnutia. Štát sa zaviazal prijať všetky príslušné opatrenia, ktorými zabezpečí osobám so zdravotným postihnutím prístup k zdravotnej starostlivosti vrátane liečebnej rehabilitácie, takisto sa zaviazal poskytovať zdravotnú starostlivosť, ktorú osoby so zdravotným postihnutím vrátane detí a starších osôb špecificky potrebujú v dôsledku svojho zdravotného postihnutia, a to vrátane včasného zistenia, prípadne intervencie a služby určené na minimalizáciu alebo prevenciu ďalšieho zdravotného postihnutia.
Aké však bolo naše prekvapenie, keď nám zdravotná poisťovňa zaslala tú istú strohú odpoveď, ako predtým pani Daniele: že návrh na kúpeľnú liečbu bol zamietnutý z dôvodu, že nebola „sústavne odborne liečená“. Zdravotná poisťovňa nijako
nešpecifikovala, čo rozumie pod pojmom „sústavne odborne liečená osoba“
. Keďže sme sa s touto odpoveďou neuspokojili, požiadali sme Ministerstvo zdravotníctva SR o vysvetlenie pojmu „sústavne odborne liečená osoba“.
Ministerstvo zdravotníctva SR nás informovalo, že vyhláška
[1]
definuje zoznam chorôb, pri ktorých sa poskytuje poistencovi tzv. „dispenzarizácia“. Dispenzarizácia je pravidelné sledovanie pacienta s určitou chorobou a vykonáva sa v prípade chronických chorôb, ktoré si spravidla vyžadujú dlhodobú a sústavnú liečbu a pravidelné sledovanie zdravotného stavu. Frekvenciu týchto kontrol definuje práve spomenutá vyhláška.
V prípade pani Daniely a jej diagnózy vyhláška stanovuje frekvenciu vyšetrení raz za 6 mesiacov u neurológa.
Pani Daniela absolvovala pravidelné kontroly u neurológa 2-krát ročne, presne tak, ako to vyžaduje vyhláška a mala o tom aj všetky lekárske potvrdenia. Kde sa teda stala chyba?
Pri preskúmavaní tohto prípadu sme museli konštatovať, že
zdravotná poisťovňa nepostupovala v súlade so zákonom a porušila právo pani Daniely na zdravotnú starostlivosť podľa platných právnych predpisov Slovenskej republiky, a zároveň porušila aj Článok 25 Dohovoru
. Zdravotnej poisťovni som preto uložila opatrenia na nápravu:
[1]
Vyhláška č. 127/2014 Z. z., ktorou sa ustanovuje zoznam chorôb, pri ktorých sa poskytuje poistencovi verejného zdravotného poistenia dispenzarizácia, frekvencia vyšetrení a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti vykonávajúci dispenzarizáciu, v znení neskorších predpisov.
Podnety
Galéria
Prílohy
Dátumy
Názov
Referát
Stav
28.05.2021
14.07.2022
Kúpeľná liečba
Podávateľka podnetu žiada o poradenstvo pri neschválení kúpeľnej liečby Union zdravotnou poisťovňou, a.s. z dôvodu nesústavnej liečby u lekára. Namieta, že k lekárovi chodí pravidelne raz za pol roka, podľa termínu na kontrolu určený ošetrujúcim lekárom.
Vyjadrenie k výsledku posúdenia podnetu - došlo k porušeniu práva podľa dohovoru aj v rozpore so zákonom a bol navrhnutý prostriedok nápravy (§ 24 zákona č. 176/2015 Z. z.)
Nedoplnenie, nespresnenie (§ 22 ods. 1 písm. d)
Nezadané
Podnet na preskúmanie
KZP/0327/2021/04R
Elektronický formulár
Ukončené so sledovaním
Referát zdravotníctva a sociálneho poistenia
JUDr. Ivana Šarlinová
Žiadne prílohy